Si vous avez lu Medicare Advantage uses Algorithms to block care for Seniors, Angry Bear, (STAT Investigation, Casey Ross and Bob Herman) vous pourriez penser qu’il s’agit d’un phénomène relativement nouveau dans le domaine des soins de santé. Au bas de l’article, vous trouverez un lien vers un autre commentaire. Pourquoi ai-je mis sur ce site un autre commentaire écrit par des auteurs différents ?

Premièrement, pour ne pas l’oublier. Deuxièmement, pour montrer que l’utilisation d’algorithmes dans l’assurance maladie générale et l’assurance maladie n’est pas nouvelle. Je ne sais pas depuis combien de temps ils sont utilisés. Le commentaire de St, John et Krupa date de près d’un an et est très pertinent.

Il s’agit d’une autre étude de cas sur la manière dont Medicare Advantage définit les options de traitement pour les patients. Le modèle consiste à évaluer un nouveau patient sur la base de ce qui s’est passé avec d’autres patients. Le modèle A1is suivi religieusement par les plans Advantage ne permet pas d’identifier le caractère unique de chaque patient. Certaines différences entre les patients peuvent ne pas être détectées par A1.

Quand l’intelligence artificielle dans Medicare Advantage entrave l’accès aux soins : A Case Study, Center for Medicare Advocacy, C. St. John et E. Krupa

L’utilisation de l’intelligence artificielle (IA) dans les soins de santé fait les gros titres en tant qu’outil potentiel pour rationaliser les opérations et prédire les besoins des patients pour des résultats de santé favorables, entre autres[1] Le Center for Medicare Advocacy est de plus en plus conscient de la façon dont les outils de prise de décision alimentés par l’IA peuvent être utilisés par les plans Medicare Advantage (MA) pour prendre des décisions en matière de couverture. Ces décisions peuvent être plus restrictives que les directives de couverture de Medicare, ce qui peut conduire à des résiliations prématurées de la couverture ou à la poursuite des soins pour les bénéficiaires[2].

Le Centre a récemment publié un rapport intitulé « The Role of AI-Powered Decision-Making Technology in Medicare Coverage Determinations » (Le rôle des technologies de prise de décision basées sur l’intelligence artificielle dans les décisions de couverture de l’assurance maladie), qui décrit les domaines qui suscitent de plus en plus d’inquiétudes. Les questions relatives à l’utilisation de l’IA ont également été soulignées par le Commonwealth Fund dans le cadre d’une série de billets de blog portant sur différents aspects du programme d’assurance maladie[3],

« Une préoccupation connexe est que les plans utilisent des systèmes propriétaires pilotés par des algorithmes pour prendre des décisions (y compris celles qui nécessitent une autorisation préalable) concernant l’approbation de la couverture des services »[4].

Les problèmes liés à l’autorisation préalable et aux refus persistants de couverture peuvent avoir des effets dévastateurs sur les patients. Le Center for Medicare Advocacy entend des cas alarmants de bénéficiaires de Medicare souffrant de l’impact des outils de prise de décision de l’IA malgré le fait que Medicare soit catégorique sur le fait qu’aucune demande de remboursement ne doit être basée sur un outil de sélection seul[5]. En outre, Medicare exige une évaluation individualisée de la qualification de chaque bénéficiaire pour la couverture dans certains environnements de soins[6]. Les outils de l’IA, cependant, fournissent des recommandations basées sur les expériences antérieures des patients.

Une bénéficiaire du Connecticut, Mme M, a été hospitalisée après avoir subi une arthroplastie de la hanche. Âgée de 80 ans, elle a été transférée dans un établissement de soins infirmiers spécialisés pour une rééducation de courte durée. Le plan Medicare Advantage de UnitedHealthcare de Mme M. vante le fait qu’il couvre un nombre illimité de jours dans un établissement de soins spécialisés.

L’objectif de Mme M. dans la maison de retraite était d’atteindre un niveau d’indépendance qui lui permettrait de retourner chez elle, où elle vivait seule avant l’opération.  Son rétablissement dans la maison de repos a été entravé par diverses complications telles qu’une lésion nerveuse et une infection par le COVID-19. Néanmoins, Mme M. était toujours en mesure de faire des progrès conformes aux objectifs fixés dans les évaluations de kinésithérapie et d’ergothérapie.  Selon Paula Haney, directrice de la réadaptation au SNF, Mme M. continuait à bénéficier de son régime de thérapie qualifiée et, par conséquent, continuait à remplir les critères de couverture de Medicare.

Malgré cela, Mme M. a été contrainte de se battre avec UnitedHealthcare pour continuer à bénéficier de la couverture de son séjour de trois mois dans l’établissement. Alors qu’elle tentait de retrouver sa mobilité après son opération de la hanche, Mme M a déposé dix recours contre les décisions répétées de UnitedHealthcare de mettre fin à sa couverture.

Paula Haney a expliqué au Centre que ces refus fréquents ont augmenté pour ses patients,

« Je n’ai jamais connu le nombre de refus que nous avons reçus. Ce qui est frustrant, c’est que nous avons annulé un grand nombre de ces refus et qu’ils continuent d’arriver ».

Mme M. a contacté le centre après avoir déposé elle-même les dix appels qui ont abouti. Le centre a contacté United Healthcare et sa filiale naviHealth. naviHealth est une société de gestion de cas post-aigus qui détermine quand mettre fin à la couverture et pour en savoir plus sur la façon dont ces décisions sont prises. Après avoir finalement accepté de rencontrer le Centre et M. Haney, le représentant clinique de naviHealth a continué à fournir de multiples explications sur les raisons pour lesquelles la couverture devait être résiliée. Parmi ces explications, on peut citer L’objectif de Mme M. de retourner chez elle n’était pas réaliste et la thérapie qu’elle recevait pouvait être dispensée par une personne non qualifiée.

Selon M. Haney, naviHealth fournit des explications similaires pour ses autres refus.

« En gros, ce que nous entendons, c’est que le patient ne fait pas de progrès suffisants ou qu’il a atteint un niveau qui ne devrait pas nécessiter de services qualifiés. Il n’y a pas beaucoup d’éclaircissements ».

M. Haney a expliqué au Centre l’impact des refus répétés de couverture sur les patients.

« Ils essaient d’aller mieux. Et c’est la montagne russe émotionnelle tous les cinq à sept jours. »

Mme M. n’a pas les moyens financiers de payer à titre privé la poursuite d’une rééducation à court terme et les refus hebdomadaires ont eu un impact émotionnel important.

« Elle venait ici et était dans un état lamentable. Elle pleurait. Elle était tellement inquiète. Que va-t-il se passer ? Vont-ils prendre ma maison ? Que dois-je faire maintenant ? »

Bien que son plan Medicare Advantage ait indiqué qu’il couvrait un nombre illimité de jours dans une unité de soins intensifs, Mme M a bénéficié d’une couverture de moins d’un mois avant que le barrage d’avis de résiliation ne commence. Malheureusement, le cas de Mme M. n’est pas unique, mais sa combativité l’est. Selon un rapport du Bureau de l’inspecteur général publié en 2018, les bénéficiaires et les prestataires n’ont fait appel que d’un pour cent des refus de Medicare Advantage entre 2014 et 2016[7].

« Nous avons eu quelques personnes qui sont rentrées chez elles et ont fini par retourner à l’hôpital. Et nous les avons revus », selon Haney.

« Nous sommes heureux de les voir s’ils ont besoin de nous, mais nous aurions vraiment préféré qu’ils soient un peu plus forts, peut-être qu’ils auraient pu éviter cette réhospitalisation. »

Le Centre continue d’étudier les questions relatives à la couverture des décisions par l’IA et fournira des mises à jour dès qu’il en apprendra davantage.